Inscriptions Saison 2018/2019

L'Adhérent

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Prénom *

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Téléphone portable de l'adhérent ( à defaut celui de la personne à informer)

Adresse *


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

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Situation

Etablissement fréquenté

Responsables de l'adhérent

Responsable 1

Prénom - Nom *


Civilité	Prénom	Nom

Adresse


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Téléphone fixe

Téléphone portable

Adresse mail

Profession & lieu de travail

Responsable 2

Prénom - Nom


Civilité	Prénom	Nom

Adresse


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Téléphone fixe

Téléphone portable

Adresse mail

Profession & lieu de travail

Délégation de pouvoirs

Je soussigné ... *


Civilité	Prénom	Nom

Demeurant à l'adresse indiquée précédemment, autorise l'entraîneur de Basket-ball ou son remplaçant à prendre, en cas d'urgence, toutes décisions de transport, d'hospitalisation ou d'intervention chirurgicale jugée indispensable par le médecin, en raison de l'état de santé de mon enfant. *

Utilisation des médias

J'autorise la section basket-ball de l'ASCA à utiliser les photographies ou vidéos prises dans le cadre sportif pour diffusion dans la presse, affichage ou site internet. * *

Charte Joueur - Parents - Club

Disponible sur le site internet - page saison 2018/2019

Je confirme avoir lu et m'engage à respecter la charte joueur - club *

Disponible sur le site internet - page saison 2018/2019

Je confirme avoir lu et m'engage à respecter les 10 règles des parents supporters *

En cas d'accident - Personnes à prévenir en priorité

Personne 1 *


Civilité	Prénom	Nom

Téléphone *

Personne 2 *


Civilité	Prénom	Nom

Téléphone *

Lieu d'hospitalisation en cas d'urgence *

Contre-indications médicales éventuelles Allergies etc ...

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Toute inscription vous engage pour la saison sportive, aucun remboursement de licence ne sera accordé.