LE SPECIALISTE DU VTC A VOTRE IMAGE Merci de renseigner le questionnaire VTC pour obtenir votre devis. Nous sommes présent sur Paris 152 boulevard Haussmann 75008Lille 155 boulevard de la liberté 59000, et Marseille 180 avenue du Prado 13008. Accueil de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 18h00

LE SPECIALISTE DU VTC A VOTRE IMAGE

Merci de renseigner le questionnaire VTC pour obtenir votre devis.

Nous sommes présent sur Paris 152 boulevard Haussmann 75008

Lille 155 boulevard de la liberté 59000, et

Marseille 180 avenue du Prado 13008.

Accueil de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 18h00

Raison sociale

Forme jurique

Date de création *

	/		/
Jour		Mois		Année

Adresse


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Téléphone *

@ E-MAIL *

Conducteur désigné ? *

Nom et Prenom


Civilité	Prénom	Nom

Date de naissance *

	/		/
Jour		Mois		Année

Date de permis *

	/		/
Jour		Mois		Année

Assureur actuel

Type MINE

Marque du véhicule

Modéle Exemple : C5 II 2.20 HDI 160 EXCLUSIVE BVA

Puisance fiscale

Energie

Date de mise en circulation *

	/		/
Jour		Mois		Année

Date d'acquisition

	/		/
Jour		Mois		Année

Mode d'achat

Valeur du véhicule ? ( € )

Immatriculation

Code postal du lieu de garage

Type de lieu de garage

Coéfficient de réduction/majoration (bonus/malus) exemple 0.50 ou 1%

Nombre d'année d'assurance

Sinistre sur les 36 derniers mois ? *

Si oui, de quel type et l'année ? Exemple : bris de glace au 07/2014, responsable au 02/2015, non reponsable, vol....

Formules *

F1 - Tiers
F2 - Vol/Incendie/Bris de Glaces
F3 - Tous risques

Options Prix à l'année

Responsabilité civile professionnelle (70€)
Baguage transportées (41€)
Garantie personnelle du conducteur (45 €)
Effets, Objets, accessoires (41€)

A quelle date souhaitez-vous être assuré

	/		/
Jour		Mois		Année

Commentaire

Avez-vous fait l'objet :

De condamnation pour délit de fuite
De poursuites pour conduite en état d'ivresse
De retrait/suspension/annulation de permis (tous motifs)
D'une résiliation de contrat par son précédent assureur