Stage de Basket : Automne 2017

Nom - Prénom *


Civilité	Prénom	Nom

Date de naissance *

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Jour		Mois		Année

Adresse e-mail *

Vous êtes : *

Dans quelle club ou association pratiquez vous le sport ? Uniquement pour ceux qui ont choisi "Basketteuse - Basketteur" et "Pratiquant dans un autre sport" à la question précédente.

Personne à prévenir en cas d'urgence *


Civilité	Prénom	Nom

Numéro de la personne à prévenir en cas d'urgence *

Autorisez vous le responsable du stage à prendre toutes les décisions médicales d'urgence concernant l'enfant inscrit et certifie qu'il est assuré. *

J'informe d'un éventuel problème médical.

Autorisez vous l'ASCA Basket à diffuser sur son site internet ou dans la presse locale les photos ou vidéos prises pendant les journées du stage ? *

Jours pour le stage 1 :

Lundi 23 octobre 2017
Mardi 24 octobre 2017
Jeudi 26 octobre 2017
Vendredi 27 octobre 2017

Jours pour le stage 2 :

Lundi 30 octobre 2017
Mardi 31 octobre 2017
Jeudi 2 novembre 2017
Vendredi 3 novembre 2017

Vous rentrez : *

Informations :

Accueil à partir de 8h45

Fin du stage à 17h30 suivie d'un goûter offert

Amener un certificat médical pour les non-licenciés ASCA

Prévoir un repas pour le midi (Possibilité de réchauffer)

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Tarifs par stage:

Licenciés ASCA :

1 Journée: 12€

2 Journées : 22€

3 Journées: 30€

4 Journées : 36€

Non-Licenciés ASCA :

1 Journée: 14€

2 Journées : 26€

3 Journées: 36€

4 Journées : 44€

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Le règlement se fait par chèque : vous pouvez directement l'envoyer par courrier à l'adresse suivante :

ASCA Basket Stage Automne 2017

Complexe Sportif Raoul Rousselière

Rue de Coup de pied

72650 La Chapelle Saint Aubin

Merci d'indiquer, avec le règlement, le nom du jeune inscrit correspondant.