Fiche contact SIES

INFORMATIONS PERSONNELLES

CIVILITE

Madame
Monsieur

VOTRE NOM (merci d'écrire en majuscules)

VOTRE PRENOM (merci d'écrire en majuscules)

VOTRE DATE DE NAISSANCE

	/		/
Jour		Mois		Année

VOTRE ADRESSE POSTALE (merci d'écrire en majuscules)


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

TELEPHONE FIXE

TELEPHONE PORTABLE

VOTRE EMAIL PERSONNEL

VOTRE ADRESSE ELECTRONIQUE PROFESSIONNELLE

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J'ACCEPTE DE FIGURER SUR UNE LISTE DU SIES AUX ELECTIONS PROFESSIONNELLES.

Si vous partagez les valeurs et les revendications du syndicat indépendant et si vous souhaitez soutenir ses actions, vous pouvez participer, même en tant que simple sympathisant-e, à son développement et ainsi aider le syndicat qui défend vos intérêts matériels et moraux et qui porte vos idées.

J'accepte de figurer sur une liste déposée par le SIES aux élections professionnelles (en position non éligible) afin de permettre au SIES d'avoir le nombre de candidat-e-s requis pour pouvoir déposer la liste (CAPA, CTA, CAPN, CTM). Je serai recontacté-e et je recevrai ultérieurement par courrier postal une déclaration de candidature à signer si je souhaite officialiser ma candidature.
J'accepte de figurer sur une liste déposée par le SIES aux élections professionnelles (position éligible).

INFORMATIONS SUR VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE

VOTRE CORPS

AGREGE
CERTIFIE
CHAIRE SUPERIEURE
CPE
PROFESSEUR D'EPS
PROFESSEUR DE LYCEE PROFESSIONNEL
CONTRACTUEL
MAITRE AUXILIAIRE
Autre :

VOTRE DISCIPLINE (merci d'écrire en majuscules)

VOTRE GRADE

CLASSE NORMALE
HORS CLASSE
CLASSE EXCEPTIONNELLE

VOUS ETES A CET ECHELON DEPUIS LE

	/		/
Jour		Mois		Année

VOTRE NOTE ADMINISTRATIVE (SUR 40)

VOTRE NOTE PEDAGOGIQUE (SUR 60)

TYPE DE POSTE OCCUPE

TITULAIRE D'UN POSTE FIXE
TITULAIRE D'UNE ZONE DE REMPLACEMENT (TZR)
STAGIAIRE

VOTRE ETABLISSEMENT D'AFFECTATION (nom de l'établissement et commune)

Si vous êtes TZR, indiquez votre Zone de Remplacement

COMMISSIONS CONCERNEES

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En vertu de la loi "informatique et liberté" du 6 Janvier 1978 j’accepte, en remplissant ce formulaire, de fournir au SIES les informations nécessaires à l'examen de ma carrière et suis susceptible, en retour, de recevoir des informations sur ma carrière et auxquelles le SIES aura accès par ses élu(e)s, commissaires paritaires.

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