Programme Zéro Cigarette PHASE 3

Date du bilan *

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Jour		Mois		Année

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Votre coach *

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Votre programme Zéro Cigarette

Vous suivez actuellement la phase 3 du protocole (post-sevrage). Dans quelle semaine vous situez-vous ?

Semaine 1
Semaine 2

Cochez la case correspondant à votre score de dépendance. Votre score de dépendance a été calculé par votre coach lors du 1er bilan.

de 0 à 4
de 5 à 10
Je ne sais plus

Votre bilan de la semaine écoulée

Combien de gélules de ZéroAddict avez-vous pris cette semaine ? Total de gélules prises

Entre le jour 1 et le jour 7, avez-vous pris...

Plus de gélules de ZéroAddict (votre consommation de ZéroAddict a augmenté)
Moins de gélules de ZéroAddict (votre consommation de ZéroAddict a diminué)
Le même nombre de gélules de ZéroAddict (votre consommation de ZéroAddict n'a pas changé)

Durant la semaine écoulée, avez-vous ressenti les désagréments suivants ?

Sélectionnez toutes les problématiques que vous avez cochées au moins 1 fois dans votre carnet de bord quotidien

Manque - Besoin urgent de fumer
Irritabilité - Impatience
Sommeil perturbé - Insomnies
Stress - Déprime - Angoisse
Problèmes de transit intestinal
Problèmes de digestion
Grignotage - Appétit modifié
Autre :

Parmi celles que vous avez cochées ci-dessus, quelle est la problématique pour laquelle vous avez le total le plus élevé cette semaine ?

Quel est votre poids actuel ?

Depuis le début de la semaine, votre poids...

a augmenté
est resté stable
a diminué

Avez-vous fumé ?

Oui
Non

Si vous avez fumé cette semaine, indiquez combien de cigarettes au total.

Avez-vous des commentaires à ajouter ?

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Si des smileys rouges y figurent , nous vous conseillons de contacter votre coach pour l'en informer.