Fiche de suivi syndical SIAES

INFORMATIONS PERSONNELLES

CIVILITE

Madame
Monsieur

VOTRE NOM (merci d'écrire en majuscules)

VOTRE PRENOM (merci d'écrire en majuscules)

VOTRE DATE DE NAISSANCE

	/		/
Jour		Mois		Année

VOTRE ADRESSE POSTALE (merci d'écrire en majuscules)


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

TELEPHONE FIXE

TELEPHONE PORTABLE Important pour recevoir le résultat des commissions par SMS (service SMS réservé aux adhérents).

VOTRE EMAIL PERSONNEL

Important pour recevoir nos publications numériques et le résultat des commissions.

VOTRE ADRESSE ELECTRONIQUE PROFESSIONNELLE

OBLIGATOIRE pour confirmer votre identité, éviter des usurpations et valider l'envoi de ce formulaire.

Nous adresserons à votre adresse électronique professionnelle un email de confirmation-validation comportant un lien sur lequel vous devrez cliquer pour achever la procédure.

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Au SIAES la cotisation court sur 365 jours consécutifs. Il n'est donc jamais trop tard pour adhérer au SIAES.

INFORMATIONS SUR VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE

VOTRE CORPS

AGREGE
CERTIFIE
CHAIRE SUPERIEURE
CPE
PROFESSEUR D'EPS
PROFESSEUR DE LYCEE PROFESSIONNEL
CONTRACTUEL
MAITRE AUXILIAIRE
Autre :

VOTRE DISCIPLINE (merci d'écrire en majuscules)

VOTRE GRADE

CLASSE NORMALE
HORS CLASSE
CLASSE EXCEPTIONNELLE

VOUS ETES A CET ECHELON DEPUIS LE

	/		/
Jour		Mois		Année

TYPE DE POSTE OCCUPE

TITULAIRE D'UN POSTE FIXE
TITULAIRE D'UNE ZONE DE REMPLACEMENT (TZR)
STAGIAIRE

VOTRE ETABLISSEMENT D'AFFECTATION (nom de l'établissement et commune)

Si vous êtes TZR, indiquez votre Zone de Remplacement

COMMISSIONS CONCERNEES

Vous pouvez, si vous le souhaitez, ajouter un commentaire.

AUTORISATION CNIL :

En vertu de la loi "informatique et liberté" du 6 Janvier 1978 j’accepte, en remplissant ce formulaire, de fournir au SIAES les informations nécessaires à l'examen de ma carrière et suis susceptible, en retour, de recevoir des informations sur ma carrière et auxquelles le SIAES aura accès par ses élu(e)s, commissaires paritaires.

J’autorise de ce fait le SIAES à faire figurer ces informations dans ses fichiers, sous réserve des droits d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données prévus par la loi.

Ces informations ne seront en aucun cas communiquées à un tiers.

Pour toute demande adressez-vous au SIAES 133 Rue Jaubert 13005 MARSEILLE jean-baptiste.verneuil@wanadoo.fr

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