Fiche de suivi syndical STAGIAIRES SIAES

INFORMATIONS PERSONNELLES

CIVILITE

Madame
Monsieur

VOTRE NOM (merci d'écrire en majuscules)

VOTRE PRENOM (merci d'écrire en majuscules)

VOTRE DATE DE NAISSANCE

	/		/
Jour		Mois		Année

VOTRE ADRESSE POSTALE (merci d'écrire en majuscules)


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

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INFORMATIONS SUR VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE

VOTRE CORPS

AGREGE
CERTIFIE
CPE
PROFESSEUR D'EPS
PROFESSEUR DE LYCEE PROFESSIONNEL
Autre :

VOTRE DISCIPLINE (merci d'écrire en majuscules)

COMMISSIONS CONCERNEES

Cochez la (ou les) commission(s) ou sujet(s) qui vous concernent :

Affectation des stagiaires
Mutation INTER académique (mouvement général)
Mutation INTER académique (mouvement spécifique national : CPGE, sections internationales etc.)
Mutation INTRA académique (mouvement général)
Mutation INTRA académique (mouvement spécifique académique : BTS etc.)
Demande de priorité au titre du handicap dans le cadre du mouvement INTER et/ou INTRA académique
Titularisation à l'issue du stage
Phase d'ajustement des TZR (titulaire d'une zone de remplacement)
Autre :

Vous pouvez, si vous le souhaitez, ajouter un commentaire.

AUTORISATION CNIL :

En vertu de la loi "informatique et liberté" du 6 Janvier 1978 j’accepte, en remplissant ce formulaire, de fournir au SIAES les informations nécessaires à l'examen de ma carrière et suis susceptible, en retour, de recevoir des informations sur ma carrière et auxquelles le SIAES aura accès par ses élu(e)s, commissaires paritaires.

J’autorise de ce fait le SIAES à faire figurer ces informations dans ses fichiers, sous réserve des droits d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données prévus par la loi.

Ces informations ne seront en aucun cas communiquées à un tiers.

Pour toute demande adressez-vous au SIAES 133 Rue Jaubert 13005 MARSEILLE jean-baptiste.verneuil@wanadoo.fr

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