Demande de Formation Intraentreprise

Toute demande incomplète ne sera pas traitée

INFORMATIONS GENERALES

Nom de l'entreprise *

Date de la demande d'inscription *

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Jour		Mois		Année

Numéro d'adhérent *

Numéro SIRET *

Nom du Médecin du Travail *

Nombre Total de salariés *

INFORMATIONS RELATIVES A LA PLANIFICATION

Nom et prénom de la personne à contacter *


Civilité	Prénom	Nom

Fonction de la personne à contacter *

Adresse électronique (e-mail) * Merci d'indiquer une adresse e-mail valide

Téléphone de la personne à contacter *

PLANIFICATION DES SESSIONS

4 personnes mini et 10 personnes maxi par groupe

Type(s) de formation(s) souhaitée(s) : * Le nombre de formations dispensées sera défini selon les possibilités de prise en charge par AMET Formation

1. SST - Sauveteur Secouriste du Travail inital (14 heures) : 2 jours
2. MAC - Maintien et Actualisation des Compétences (Recyclage - 7 heures) : 1 jour

Nombre de personnes à former * Préciser pour chaque formation

Lieu de la Formation * Adresse de votre entreprise

Merci de bien vouloir nous indiquer si un ou plusieurs des participants se trouve(nt) en situation de handicap déclarée. Si oui, merci de nous en préciser la nature