Tennis de table:
Stage d'Ostende avec le club de l'Alpa & Dirk Rœls
10 AU 14 JUILLET 2023
FR (NL en dessous)
formulaire d'inscription page suivante
Séjour et lieu du stage :
- du lundi 10 juillet 2023 au vendredi 14 juillet 2023 à Ostende
- Internat ou externat (5 jours) du lundi 10h au vendredi 16h30
Pension complète + goûter
Lieu de rendez-vous : Mr. V Arena Sportparklaan 6 8400 Ostende
Hébergement :
Auberge de Jeunesse De Plaote, Langestraat 72 8400 Oostende tel : 059/80.52.97
Chambres 2, 3, 4 personnes
Externat : logement à votre convenance
Conditions d'inscription :
- Nombre de places en internat : 60 en externat : 20
- Prix du stage : en internat : 525 ¤
en externat : 240 ¤ avec repas midi - 200 ¤ sans repas
- !!! réduction de 20 ¤ pour le 2 ème stagiaire d’une même famille en internat ! !
- acompte de 300 ¤ à payer au plus tard le 20/5/2023.
- Clôture des inscriptions le 20/6/2023.
- L'inscription sera effective dès la réception du bulletin.
- Paiement définitif au 20/6/2023 au n° de compte BE07-068-2027436-66 ou en cash
- Aucune inscription ni payement du solde pour des questions administratives
ne sera possible après le 20 juin 2023.
- Le bulletin est à retourner avant le 20 juin 2023 au CTT ROYAL ALPA
SHAERBEEK-WOLUWE à dikyrœls@skynet.be ou via le formulaire ci-dessous
- Age: ? 12 ans jusqu’à 77 ans (Série A)
- Minimum classement non classé
- Organisation d'une journée : de 9h à 12h et de 14h à 17h30
Cinq heures (Technique, Tactique, Services)
Une demi-heure de condition physique
5 entraîneurs + 5 sparrings de bon niveau (B0)
Mercredi : piscine ? maillot et bonnet obligatoires
(payant)
Le jour de votre arrivée, vous devez être muni de la fiche médicale ci-jointe
complétée !
Discipline : interdiction de fumer dans les chambres, dans la salle de Tennis de Table
et de consommer de l’alcool.
Les indisciplinés seront automatiquement renvoyés sans conditions préalables.
Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas de perte ou de vol.
Renseignements médicaux
1. Personnes à prévenir en cas d’urgence
Nom
Prénom
Adresse privée
Téléphone
Docteur traitant Téléphone:
2. Vignettes de mutuelle à coller par les coins
+ se munir de sa carte d'identité
3.
a. Vaccin antitétanique oui/non si oui, date
....................................................................
b. Sérum antitétanique oui/non si oui, date
....................................................................
c. Réactions allergiques oui/non si oui, à quoi ?
............................................................
d. L’enfant est-il incontinent ? oui/non
e. Groupe sanguin. Groupe : .............................. RH :
...................................................
f. L’enfant est-il sujet à des crises nerveuses, syncopes, épilepsie ou autres
maladies ?
oui/non
g. L’enfant sera-t-il en possession de médicaments lors du stage ? oui/non
Si oui, lesquels ?
...................................................................................................................
h. L’enfant est-il sujet à des crises de somnambulisme ? oui/non
4. Dans le cas où il serait impossible de me contacter,
Je soussigné(e) (père, mère ou tuteur )
...........................................................................
demeurant à .................................................................................
Tél :.............................
autorise (nom, prénom)
.........................................................................................................
à participer au stage d’Ostende.
J’autorise Monsieur Rœls à prendre toutes mesures d’ordre médical ou chirurgical
que nécessiterait l’état de santé de mon enfant.
Je m’engage à rembourser les frais médicaux et pharmaceutiques engagés par les organisateurs.
Date :
Signature des parents ou du tuteur
5. Autres précautions à prendre
NL
Datum en plaats van de stage:
- van 10 juli 2023 tot 14 juli 2023 te Oostende
- Internaat of externaat (5 dagen) van maandag 10u tot vrijdag 16u30
Volledig pension + tussendoortje
- Plaats van de afspraak : V arena Sportparklaan 6 8400 Ostende
Huisvesting :
Jeugdherberg De Plaote Langestraat 72 8400 Oostende tel 059/80.52.97
Kamers: 2, 3, 4 personen
Externaat : huisvesting naar zin
Inschrijvinsgvoorwaarder :
- Aantal plaatsen : internaat: 60 - externaat: 20
- Prijs van de stage : internaat: 525 ¤
externaat : 240 ¤ met middagmaaltijd – 200 ¤ zonder maaltijd
- ! ! ! reductie van 20 ¤ voor de 2de stagiaire van dezelfde familie in internaat
- voorschot van 300 ¤ te betalen ten laatste op 20/05/2023
Afsluiting inschrijvingen op 20/6/2023 !
- De inschrijving is geldig vanaf de ontvangst van het inschrijvingsformulier.
- De laatste betaling dient te gebeuren op 20/6/2023 op rekeningnummer: BE07-068-
2027436-66 of cash
Het inschrijvingsformulier mœt voor 20 juni 2023 verstuurd worden naar : CTT ALPA
SCHAERBEEK-WOLUWE dikyrœls@skynet.be of onderstaand
- Leeftijd : ? 12 jaar tot 77 jaar (serie A)
- Minimaal NC
- Dagprogramma : van 9u tot 12u en van 14u tot 17u30
Vijf uren (techniek, tactiek, service)
Een half uur conditie training
5 trainers + 5 hoge niveaus sparrings (B0)
Wœnsdag : zwemmen, zwempak + zwemmuts verplichtend (te betalen)
Bij aankomst mœt U besckikken over de hierbijgevœgde medische fiche, behoorlijk
ingevuld !
Tucht : verboden te roken in de kamers en in de speelzaal; het is eveneens niet
tœgelaten alcohol (sterke dranken) te verbruiken tijdens de stage.
De personen die dit niet naleven worden onvoorwaardelijk huiswaarts gestuurd.
De organisatoren kunnen niet verantwoordelijk gesteld worden in geval van diefstal of
verlies.
Medische fiche
1. Personen onmiddellijk te verwittigen
Naam
Voornaam
Adres
Telefoon
Huisdokter Telefoon
2. Kleefstroken ziekenfonds + kaart sociale zekerheid
3.
a. Inenting tegen tetanos ja/nee zo ja, datum
...................................................................
b. Serum tegen tetanos ja/nee zo ja, datum
....................................................................
c. Allergische reacties ja/nee zo ja, wat ? ............................................................
d. Is het kind onbezadigd? ja/nee
e. Blœdgrœp. Grœp : .............................. RH : ...................................................
f. Lijdt uw kind aan zenuwcrisis, bewustloosheid, epilepsie of andere ziekten ? ja/nee
g. Zal uw kind in het bezit van medicijnen zijn tijdens de stage ? ja/nee
Zo ja, welke ? ...................................................................................................................
h. Is uw kind slaapwandelaar ? ja/nee
4. Indien het onmogelijk is mij te contacteren,
ik ondergetekende (vader, mœder of voogd)
......................................................................
wonende te ................................................................................... Tel :
.............................
laat tœ (naam, voornaam)
....................................................................................................
deel te nemen aan de stage van Oostende.
Ik laat de Heer Rœls tœ alle medische en heelkundige maatregelen te treffen die nodig
zouden zijn voor de gezondheid van mijn kind.
Ik ben bereid de geleden medische en farmaceutische kosten terug te betalen.
Datum : Ondertekening van de ouders
voogd
5. Andere te nemen voorzorgen