DÉCLARATION DE DÉTENTION D'APPELANTS

Saison : *

Numéro du département : *

INFORMATION SUR LE DÉTENTEUR

Nom *


Civilité	Prénom	Nom

Date de naissance : *

	/		/
Jour		Mois		Année

Adresse e-mail : * Le récépissé de déclaration sera envoyé par e-mail

Téléphone portable : *

Téléphone fixe :

Adresse postale : *


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Catégorie : *

INFORMATION SUR LA DÉTENTION

Mortalité anormale des appelants : *

Oui
Non

Si oui, nombre :

Utilisation des appelants en niveau de risque modéré ou élevé la saison précédente : *

Oui
Non

Saisissez le nombre d'individus détenus par espèce :

Colvert

Sarcelle d'hiver

Sarcelle d'été

Chipeau

Foulque

Canard Pilet

Canard Siffleur

Canard Souchet

Fuligule Milouin

Fuligule Morillon

Nette Rousse

Oie Cendrée

Oie Rieuse

Oie des Moissons

Eider à Duvet

Fuligule Milouinan

Garrot à Oeil d'Or

Macreuse Brune

Macreuse Noire

Harelde de Miquelon

Autre Précisez l'espèce et le nombre

NOMBRE TOTAL D'APPELANTS *

INFORMATION SUR LE LIEU DE DÉTENTION

Lieu de détention 1


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Lieu de détention 2


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Lieu de détention 3


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

INFORMATION SUR LE LIEU DE CHASSE ET D'UTILISATION DES APPELANTS

Lieu de chasse et d'utilisation des appelants 1


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Lieu de chasse et d'utilisation des appelants 2


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Lieu de chasse et d'utilisation des appelants 3


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

INFORMATION SUR LE LIEU DE CHASSE DE NUIT (HUTTE)

Numéro d'identification d'installation de chasse de nuit :

Nom et prénom du propriétaire de l'installation de chasse de nuit


Civilité	Prénom	Nom

Lieu de l'installation de chasse de nuit


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville