Affiliation

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Pour tous renseignements concernant le club, adressez-vous à la responsable: Rosine Antonelli.

Adresse de contact E-mail : rosine.antonelli@gmail.com

où téléphonez : 04/342.10.79 / GSM : 0486/38.59.24.

Pour une affiliation complètez le formulaire ci-dessous, merci.

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Le Comité

Nom et prénon adulte + de 14 ans *

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Civilité	Prénom	Nom

Date de naissance *

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	/		/
Jour		Mois		Année

quelle est votre adresse postale *

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N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Téléphone / GSM *

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Adresse internet *

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Adresse E-mail valide pour vous permettre de recevoir une confirmation à votre demande.

( Expéditeur : rosine.antonelli@gmail.com) vous confirmant votre demande: Attention cette réponse peut tomber dans vos courriers indésirables.

Nom et prénom adulte + 14 ans


Civilité	Prénom	Nom

Date de naissance

	/		/
Jour		Mois		Année

Quelel est votre adresse postale


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Téléphone / GSM

Nom et prénon enfant - de 14 ans


Civilité	Prénom	Nom

Date de naissance

	/		/
Jour		Mois		Année

Quelle est votre adresse postale


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Nom et prénon enfant - 14 ans


Civilité	Prénom	Nom

Date de naissance

	/		/
Jour		Mois		Année

Quelle est votre adresse postale


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Combien d'adulte + de 14 ans ? *

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Combien d'enfant - de 14 ans *

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Affiliation au club *

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Commentaire:

Si plus que 2 adultes de + de 14 ans ou plus que 2 enfants de + de 14 ans supplémentaires, veuillez les renseigner dans la case ci-dessous.

Marquez les noms / prénoms / adresse complète /Date de naissance / adresse e-mail éventuel /Téléphone ou GSM.