Stage de Basket U15/U17/U18F : Février 2022

Nom *

Prénom *

Sexe *

Masculin
Féminin

Date de naissance *

	/		/
Jour		Mois		Année

Adresse e-mail *

Vous êtes : *

Dans quelle club ou association pratiquez vous le sport ? Uniquement pour ceux qui ont choisi "Basketteuse - Basketteur" et "Pratiquant dans un autre sport" à la question précédente.

Personne à prévenir en cas d'urgence *


Civilité	Prénom	Nom

Numéro de la personne à prévenir en cas d'urgence *

Autorisez vous le responsable du stage à prendre toutes les décisions médicales d'urgence concernant l'enfant inscrit et certifie qu'il est assuré. *

J'informe d'un éventuel problème médical.

Autorisez vous l'ASCA Basket à diffuser sur son site internet ou dans la presse locale les photos ou vidéos prises pendant les journées du stage ? *

Jours pour le stage 1 : (La Chapelle St Aubin)

Lundi 7 Février
Mardi 8 Février
Jeudi 10 Février

Jours pour le stage 2 :

Lundi 14 Février (asca)
Mardi 15 Février (asca)
Mercedi 16 Février (rouillon)
Jeudi 17 Février (rouillon)

Vous rentrez : *

Informations :

Accueil à partir de 8h30

Début du stage à 9h30

Fin du stage à 17h00 suivie d'un goûter offert

Prévoir un repas pour le midi (Possibilité de réchauffer)

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Tarifs pour stage :

Licenciés ASCA :

1 Journée: 12€

2 Journées : 22€

3 Journées: 30€

4 Journées : 36€

5 Journées : 40€

6 Journées : 46€

7 Journées : 50€

Non-Licenciés ASCA :

1 Journée: 14€

2 Journées : 26€

3 Journées: 36€

4 Journées : 44€

5 Journées : 50€

6 Journées : 56€

7 Journées : 62€

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Le règlement se fait par chèque : vous pouvez directement l'envoyer par courrier à l'adresse suivante :

ASCA Basket Stage Février 2022

Complexe Sportif Raoul Rousselière

Rue de Coup de pied

72650 La Chapelle Saint Aubin

Merci d'indiquer, avec le règlement, le nom du jeune inscrit correspondant.