Stage de Basket : Juillet 2022

Nom *

Prénom *

Sexe : *

Féminin
Masculin

Date de naissance *

	/		/
Jour		Mois		Année

Adresse e-mail *

Vous êtes : *

Dans quelle club ou association pratiquez vous le sport ? Uniquement pour ceux qui ont choisi "Basketteuse - Basketteur" et "Pratiquant dans un autre sport" à la question précédente.

Personne à prévenir en cas d'urgence *


Civilité	Prénom	Nom

Numéro de la personne à prévenir en cas d'urgence *

Autorisez vous le responsable du stage à prendre toutes les décisions médicales d'urgence concernant l'enfant inscrit et certifie qu'il est assuré. *

J'iinforme d'un éventuel problème médical.

Autorisez vous l'ASCA Basket à diffuser sur son site internet ou dans la presse locale les photos ou vidéos prises pendant les journées du stage ? *

Jours de stage : Semaine 2

Lundi 11 Juillet 2022
Mardi 12 Juillet 2022
Mercredi 13 Juillet 2022
Vendredi 15 Juillet 2022

Jours de stage : Semaine 3

Lundi 18 Juillet 2022
Mardi 19 Juillet 2022
Mercredi 20 Juillet 2022
Jeudi 21 Juillet 2022
Vendredi 22 Juillet 2022

Vous rentrez : *

Informations :

Début du stage à 9H30 et fin à 17H suivie d'un goûter offert.

Accueil à partir de 8H30 et jusqu'à 18H

Remplir le questionnaire santé pour les non-licenciés ASCA

Prévoir les affaires de piscine le jeudi (piscine non obligatoire)

Prévoir un repas pour le midi

___________________________________________________

Tarifs :

Licenciés ASCA :

1 Journée : 16€

2 Journées : 32€

3 Journées : 45€

4 Journées : 56€

5 Journées : 65€

Non-Licenciés ASCA :

1 Journée : 17€

2 Journées : 34€

3 Journées : 48€

4 Journées : 60€

5 Journées : 70€

___________________________________________

Le règlement se fait par chèque : vous pouvez directement l'envoyer par courrier à l'adresse suivante :

Stage ASCA Basket

Complexe Sportif Raoul Rousselière

Rue de Coup de pied

72650 La Chapelle Saint Aubin

Merci d'indiquer, avec le règlement, le nom du jeune inscrit correpondant.