Inscription BMX 2022/2023

Nom du pilote

Prénom du pilote

Date de naissance du pilote

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Jour		Mois		Année

Lieu de naissance

Adresse


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

E-mail

Numéro de téléphone

Nom du responsable légal

Prénom du responsable légal

Adresse du responsable légal


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

J'autorise que mon enfant soit pris en photo lors des entrainements de bmx. Les photos pourront être publiées sur les resaux sociaux.

Oui

J'autorise le club à prendre une licence à la FCWB pour la saison 2023 sur base de ces données. (fédération de cyclisme)

Oui

Je m'engage à fournir un certificat médical avant le 31 décembre 2022 autorisant la pratique du Cyclisme en compétition. A télécharger sur la page du club

Oui

J'ai pris connaissance du réglement d'ordre intérieur du club et je m'engage à le respecter.

Oui

J'accepte de recevoir des SMS et des mails du club durant toute la saison. (jusqu'au 31 août 2023)

Oui

Je m'engage à payer mon affiliation avant le 31 septembre 2022 (La piste ne sera plus accessible aux pilotes qui ne sont pas en ordre à partir du 1er octobre).

Oui