Demande de mise à disposition de locaux du Centre culturel de Perwez

Locaux demandés *

Type d'activité *

Nombre approx. de personnes attendues *

Date d'occupation

S'il s'agit d'un événement sur plusieurs dates, veuillez remplir le cadre ci-dessous prévu à cet effet.

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Jour		Mois		Année

Heure début d'occupation

Heure de fin d'occupation

Evénement sur plusieurs dates? Merci de préciser dates et heures des événements.

Dates et heures de montage Si nécessaire

Dates et heures de démontage Si nécessaire

Technique/Logistique

Besoins techniques et/ou logistiques? Vidéoprojecteur, sonorisation...

Besoin de personnel technique?

Commande brasseur?

Autres besoins?

Données occupant

Nom de l'association *

Adresse siège social *

Adresse de facturation Si différente du siège social

Nom et prénom du responsable *


Civilité	Prénom	Nom

Tél./Gsm *

Email *

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