Contrat d'Activité UTL du Pays Bigouden

Titre de la Conférence

Date prévue de la conférence

Date qui sera indiquée par L'UTL

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Jour		Mois		Année

Lieu de la conférence

Information qui sera remplie par l'UTL

Informations administratives

Civilité

*

Nom

*

Prénom

*

Date de naissance

*

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Jour		Mois		Année

Lieu de Naissance

* Merci de renseigner lieu + bureau distributeur + code postal

Titre et Fonction Conférencier(e)

Adresse postale

Courriel

* Indiquez votre mail

Téléphone

* Où vous joindre rapidement

N° de Sécurité Sociale

*

N° SIRET

Rémunération : Merci de fournir un RIB

par mail (voir fin formulaire)

Cas n° 1 : Gratuit

Choix n°1

Cas n° 2 : vos honoraires seront de :

Vous avez un statut d'entrepreneur indépendant ,Vous présentez une facture comportant votre n° de SIRET et votre APE)

Cas n° 3 : Montant de votre prestation

(Vous avez un statut de salarié , indiquer le montant de votre salaire net avant prélèvement de l'impôt à la source)

Frais de Transport :

Ville de départ :

Modalités de transport :

Matériel utilisé :

Vous utilisez votre Micro-ordinateur

Choix n°1

Vous utilisez le micro-ordinateur de l'UTL sous Windows

pensez à nous fournir une clé USB de votre conférence

Choix n°2

Vous utilisez un vidéo-projecteur

merci de nous indiquer votre connectique (VGA - HDMI)

Choix validé

Connexion WIFI demandée

Choix validé

Résumé conférence

* limité à 13 lignes

Signature

*

ou vos Initiales précédées de la phrase "Bon pour Accord"

Date saisie du formulaire

*

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Jour		Mois		Année

Récapitulatif pièces jointes envoyées

N'oubliez pas d'envoyer séparément par mail votre RIB

(voir adresse ci-dessous)

RIB
AUTRE(S) PIECE(S)

Les pièces jointes sont à envoyer à : utlpaysbigouden_conferences@ik.me

Avertissement : En signant ce document ou en annotant vos initiales vous reconnaissez avoir pris connaissance des informations concernant le traitement informatique de vos données à caractère personnel