Stage de Basket : Févier 2020

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

	/		/
Jour		Mois		Année

Adresse e-mail *

Vous êtes : *

Dans quelle club ou association pratiquez vous le sport ? Uniquement pour ceux qui ont choisi "Basketteuse - Basketteur" et "Pratiquant dans un autre sport" à la question précédente.

Personne à prévenir en cas d'urgence *


Civilité	Prénom	Nom

Numéro de la personne à prévenir en cas d'urgence *

Autorisez vous le responsable du stage à prendre toutes les décisions médicales d'urgence concernant l'enfant inscrit et certifie qu'il est assuré. *

J'informe d'un éventuel problème médical.

Autorisez vous l'ASCA Basket à diffuser sur son site internet ou dans la presse locale les photos ou vidéos prises pendant les journées du stage ? *

Jours pour le stage 1 :

Lundi 17 Février 2020
Mardi 18 Février 2020
Jeudi 20 Février 2020
Vendredi 21 Février 2020

Jours pour le stage 2 :

Lundi 24 Février 2020
Mardi 25 Février 2020

Vous rentrez : *

Informations :

Accueil à partir de 8h30

Fin du stage à 17h00 avec un goûter offert

Accueil jusqu'à 18H00

Amener un certificat médical pour les non-licenciés ASCA

Prévoir un repas pour le midi (Possibilité de réchauffer)

___________________________________________________

Tarifs par stage:

Licenciés ASCA :

1 Journée: 12€

2 Journées : 22€

3 Journées: 30€

4 Journées : 36€

5 Journées : 40€

6 Journées : 48€

Non-Licenciés ASCA :

1 Journée: 14€

2 Journées : 26€

3 Journées: 36€

4 Journées : 44€

5 Journées : 50€

6 Journées : 60€

___________________________________________

Le règlement se fait par chèque : vous pouvez directement l'envoyer par courrier à l'adresse suivante :

ASCA Basket Stage Février 2020

Complexe Sportif Raoul Rousselière

Rue de Coup de pied

72650 La Chapelle Saint Aubin

Merci d'indiquer, avec le règlement, le nom du jeune inscrit correspondant.