Etude Arrêt du tabac

Etude Arrêt du tabac

Réalisez un bilan gratuitement et sans engagement !

Evaluez votre dépendance au tabac ; Identifiez ce qui vous empêche d'arrêter ;
Anticipez les conséquences négatives de l'arrêt de la cigarette pour mieux les éviter.

Vous et la cigarette

Vous êtes :

Une femme
Un homme

Votre date de naissance : *

	/		/
Jour		Mois		Année

Depuis combien d'années fumez-vous ?

Moins d'1 an
De 1 à 5 ans
De 6 à 10 ans
Plus de 10 ans

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? *

Quels sont, pour vous, les côtés positifs du tabac ?

Quels sont, pour vous, les inconvénients du tabac ?

L'arrêt du tabac

Quelle est votre principale motivation pour arrêter de fumer ?

Votre entourage
Les finances
La santé
Eviter les odeurs / nuisances
Être plus libre

Aujourd'hui, vous sentez-vous prêt(e) ?

Oui, cette fois c'est la bonne !
Je suis décidé(e) à faire les efforts nécessaires.
Ca va être difficile, mais je souhaite vraiment y arriver.

Avez-vous déjà tenté d'arrêter de fumer ?

Oui, une fois
Oui, plusieurs fois
Non

Que craignez-vous / Que redoutez-vous en arrêtant de fumer ?

Rien !
Être stressé(e) / nerveux(se) / irritable
Perdre des moments de plaisir
Être exclu / se désocialiser
Prendre du poids

Vos coordonnées

Nom et prénom *


Civilité	Prénom	Nom

Adresse *


N° et Nom de la Voie

Complément d'Informations

Code Postal	Ville

Adresse email *

Numéro de téléphone *

Il ne vous reste plus qu'à valider votre questionnaire !

Suite à cela, notre équipe étudiera vos réponses et vous contactera pour préciser certains points, évaluer votre degré de dépendance au tabac puis vous expliquer son diagnostic.